您现在的位置:首页 > 行政许可 > 资料下载
医疗机构设置申请书
来源:茂名市卫生健康局发布时间:2018-03-12 11:41:00阅读量:-

医疗机构设置申请书

被申请机关:

设置单位(人):                 地址:

联系人:                        联系方式:

 

 

 

 

 

类    别:

名    称:

选    址:

所有制形式:

经营性质:

床位(牙椅):

服务对象:

诊疗科目:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

投资总额:

其  他:

提交文件目录:

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

 

 

 

 

                      设置单位(人):          (章)

 

         年    月    日


1.被申请机关:填写设置审批机关。

2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人。

3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址。

4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。

5.名称:填写申请的医疗机构名称。

6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址。

7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民;b、集体;c、私人;d、中外合资(合作);e、其他。

8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;

9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数。

10.服务对象:(只能填报一个)a、社会; b、内部。

11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目。

12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

 

 

 

 
市政府部门
区(市)卫生健康局
市直单位
其他网站
Copyright © 2019 茂名市卫生健康局 All Rights Reserved 网站地图
主办单位:茂名市卫生健康局 联系电话:0668-2979128
联系地址:茂名市茂南区迎宾四路154号 技术支持:茂名市信息技术开发公司
网站备案号:粤ICP备05085994号-1 | 网站标识码:4409000062
建议使用1024×768分辨率 IE7.0以上版本浏览器